El 25 de noviembre de 2010 Argentina sancionó la Ley 26.657, el correlato en la provincia es la Ley 2338 G, del año 2015. Aunque parezca mentira, recién a partir de la Ley Nacional de Salud Mental, en principio, comenzó a reconocerse a las personas con padecimientos mentales como sujetos de derecho y, por ende, establecer una forma completamente diferente de abordaje de la problemática.Su plena implementación instaura un nuevo paradigma sobre la relación entre el Estado y las personas con padecimiento mental. Se trata de una promoción del derecho humano a la salud, en el ámbito específico de la salud mental. 

Algunos puntos claves del cambio de paradigma

La Ley 26.657 modificó el carácter tutelar que anteriormente imponía el Código Civil de la Nación y lo sustituyó por el “modelo social de la discapacidad”. Tal lo expresa un trabajo de la revista Bordes, “se presume la capacidad de todas las personas, aún cuando estén internadas por motivos de salud mental, y solamente una sentencia judicial fundada puede restringirla. De esta manera, se deja de lado el paradigma según el cual se trataba de una persona que tenía una discapacidad y que por ello la sociedad debía cuidarla, y se pasa a un enfoque según el cual cada persona es diferente, diversa y, como consecuencia del entorno social, puede encontrarse en una situación de discapacidad, es decir, donde alguna particularidad le obstruye el ejercicio de un derecho”. Y es aquí donde surge la responsabilidad del Estado y la sociedad de remover esas “barreras” o muros que pueden ser generadores de tal “discapacidad”.

La ley establece Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado. Esto implica que la voluntad y el deseo de las personas debe ser prioritarios en todo el abordaje terapéutico. Aquí es cuando “se reconoce el derecho de la persona con padecimiento en su salud mental a saber, participar y decidir de su tratamiento, relegando para determinados casos excepcionales aquellos que fueren forzados”.

Si bien previo a la sanción de la ley lo natural en la gran mayoría de los casos de padecimiento mental era la internación, con la implementación de la norma se establecen sólo dos opciones: “la voluntaria (cuando la persona decide y solicita su internación en un centro de salud mental) e involuntaria (cuando la internación es decidida por un equipo de salud, aún por encima de la voluntad de la persona internada)”. Esta última se establece como “la excepción a la regla” y debe tender a ser temporaria, en tanto es contraria a la autonomía y al consentimiento de la persona.Deberá ser utilizada como último recurso y “cuando a criterio de un equipo interdisciplinario concurran conjuntamente una situación de riesgo cierto e inminente para sí y/o terceros y que la internación acarrea beneficios terapéuticos imposibles de conseguir con otra modalidad menos restrictiva (art. 20 de la Ley 26.657)”. La internación voluntaria, por su parte no supone la privación de la libertad de la persona que la decidió. Esta tiene derecho a salidas ambulatorias si así lo desea y tiene derecho a abandonar el tratamiento cuando lo desee. Derecho que no está contemplado en una internación involuntaria. 

Además, la ley intenta evitar que los establecimientos de salud mental se conviertan en receptores de gente sin hogar y se supla la ayuda social por la ayuda sanitaria. Los sanatorios u hospitales no son el ámbito propicio ni digno para que las personas desarrollen allí su vida. La ley establece que tanto los poderes Judicial y Ejecutivo deben ser los garantes de las herramientas para que las personas accedan a su desarrollo social en ámbitos comunitarios y no sanitarios.

Un párrafo aparte merece la la internación involuntaria. “Junto con la prisión en sede penal, es la única forma de privación de la libertad que autoriza el discurso jurídico ”. Por tanto no hay que temer a llamar a las cosas por su nombre “las internaciones involuntarias son una forma legal de privación de la libertad”. Es por ello que deben respetarse las diferentes garantías establecidas para evitar abusos y, puntualmente, evitar “privaciones de libertad que sean ilegales”. Y para ello está la Justicia, “que debe autorizarlas –o no- y que debe llevar a cabo un control activo, inmediato, a fin de verificar que los requisitos necesarios para proceder a la internación involuntaria se encuentren vigentes. En caso contrario, el o la juez o jueza deberá rechazar la internación y ordenar la inmediata externación de aquella persona internada (art. 21 y 24 Ley 26.657), sin perjuicio de las medidas que pudieren tomarse contra los profesionales que no hubiesen cumplido con la legislación vigente”.  

En este contexto, toma especial relevancia la figura del “abogado defensor” como quien debe velar por la voluntad de la persona internada y poder hacer los reclamos judiciales y extrajudiciales que su defendido le requiera. Es la única forma de garantizar el acceso a la justicia de quien se encuentra internado contra su voluntad y se ve imposibilitado de concurrir a los tribunales. El art. 22 de la Ley 26.657 se vio complementado con el art. 47 de la Ley Orgánica del Ministerio Público de la Defensa (MPF) que deja la figura del abogado bajo la órbita de la Defensoría General de la Nación y define sus funciones. El correlato en la provincia se da en el Órgano de Revisión de Salud Mental, a cargo de la Carina Sforza, que funciona en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa (MPD). Ellos, constituyéndose en la figura del “abogado defensor” realizan controles permanentes y la presencia de letrados en las instituciones de salud mental obligan al acatamiento de las exigencias legales. 

Justamente, la presencia observadora del cumplimiento de derechos de las personas internadas producen la resistencia, en muchos casos, de la institución. Según el artículo mencionado, que basa su análisis en casos testigos del país, por este motivo, “la Ley 26.657 ha sido y es sumamente resistida por parte de las corporaciones médicas e institucionales: la presencia permanente de letrados requiriendo por los derechos de las personas internadas no es del agrado de quienes podían llevar a cabo los tratamientos sin ninguna supervisión estatal”.

De la “desmanicomialización” al abordaje interdisciplinario 

Uno de los puntos centrales de la reforma es lo que se conoce como la “desmanicomialización”. Propone terminar con los manicomios progresivamente e imprime la “atención de personas con padecimiento mental en hospitales o clínicas polivalentes, generales y no en instituciones únicamente de salud mental, o monovalentes”. La ley tiende a que esto suceda y de hecho estipula vencimientos que deben cumplirse, entendiendo que la norma ya lleva nueve años desde su sanción y por ende esos cambios de paradigmas en el abordaje de esta problemática deben concretarse. 

Según el artículo mencionado, “en la actualidad, el mayor porcentaje de atención a las personas con problemas de salud mental se da en los denominados “manicomios”: se trata en general de hospitales cerrados, generalmente en espacios geográficos de difícil acceso, lo cual implica necesariamente la exclusión de la persona internada: requiere que reciba el tratamiento lejos de su hogar, de su familia, obstaculiza las visitas y salidas, hace que se dificulte el pedido de ayuda rápida y conspira contra la atención sanitaria posterior al alta. Pero al mismo tiempo, alimenta un imaginario social de marginación donde ‘las personas locas’ deben estar lejos, fuera de la sociedad, encerradas” y, de hecho, hasta son consideradas peligrosas.

Toda esta forma de abordar la salud mental de las personas promueve mitos y temores a la comunidad en general, que no se preocupa por mirar qué sucede puertas adentro de esos “muros”, instituciones cerradas que se tornan verdaderos caldos de cultivo para todas formas de abuso o violencia institucional, por el escaso control sobre ellas.

Además estos mitos dificultan aún más la posibilidad de una plena inclusión social de las personas que, una vez que logran el alta, vuelven a sus entornos, con sus amigos, a sus trabajos, o a buscar trabajo, con el estigma de ser “locas”. 

La atención en el ámbito comunitario y con abordaje territorial genera mejoras en el servicio desde distintos aspectos; sin embargo, aún se arguye que las instituciones monovalentes (manicomios) son más efectivas por la especialidad del hospital, lo cual sería desautorizar a todo profesional de cualquier disciplina de salud que trabaje en un hospital general por no hallarse en uno especializado. “Es claro que quien tenga un problema de salud mental será atendido por el profesional idóneo (psicólogo/a, psiquiatra, etc.) y no por un oftalmólogos, como sucede con todas las especialidades”. La institución polivalente significa que la persona será atendida en un servicio especializado dentro de una institución donde se cuenta con distintos servicios de salud, propendiendo así al intercambio, la interconsulta y la interdisciplina.

“Lamentablemente, las corporaciones médicas continúan defendiendo esta modalidad de abordaje. En el caso de las instituciones, existe un fundamento muy claro pues deberían abandonar completamente los objetivos que tienen impuestos y las clínicas privadas deberían convertirse en centros de atención diferentes (tales como hospital de día, de noche, casas de medio camino) y deberían generar espacios en las clínicas generales con que cuentan. De esta manera, se cierra un negocio directo entre clínica y proveedores, especialmente de fármacos. En el caso del sistema público, los hospitales generales deberían abrir servicios de atención de personas con discapacidad psicosocial, algo sumamente resistido por el prejuicio, la discriminación y las modalidades diversas de abordaje que se requieren; a su vez, para quienes se desempeñan en monovalentes podría representar el fin de un espacio de poder”, sentencia una de las conclusiones de la revista Bordes.

La interdisciplina busca evitar que el campo de la salud mental sea abordado única y hegemónicamente por la medicina, abordándola desde distintas áreas que deben trabajar relacionadas entre sí, tales como la terapia ocupacional, la enfermería, la psicología, el trabajo social, etc. 

Chaco, en el cambio de paradigma

En la provincia existen experiencias concretas con excelentes resultados, de hecho ya no hay monovalentes psiquiátricos en el ámbito público, salvo la Comunidad Terapéutica de La Eduvigis que atiende problemáticas de consumos de sustancias. “Solo tenemos el Servicio de Agudos en el Hospital Perrando, que atiende de manera temporaria la situación que pueda estar atravesando la persona con padecimiento mental y luego seguirá su tratamiento en los dispositivos alternativos como Casa de Medio Camino, Hospital de Día, Servicios de Salud Mental que funcionan en Resistencia y Presidencia Roque Sáenz Peña, pero lamentablemente no son suficientes”, detalla la psiquiatra Carolina Fulle, Coordinadora del Área en la Secretaría de Derechos Humanos provincial. Aunque la profesional admite que “hay que hacer mucho hincapié en que prácticamente todo el interior está desmantelado en lo que es salud mental, por no disponer casi de dispositivos alternativos sobre todo en lo que es atención primaria de la salud. Tenemos graves problemas de desatención por carecer de esto, que es el primer nivel de atención en salud mental”. 

Es que cuánto más alejadas estén las localidades de la capital o de las grandes ciudades, se acrecientan las carencias de esas herramientas que proporcionan los espacios alternativos. En algunas ciudades hay opciones pero suelen ser instituciones del ámbito privado muy orientadas a las prácticas manicomiales, con pocas honrosas excepciones.

Como aspectos positivos, puede destacarse que “somos las tercera provincia en el país que crea el Órgano de Revisión de Salud Mental, en el MPD, que está enteramente y funcionando”, como especifica Fule. Sin embargo, y apesar de que “hay experiencias valiosísimas en el campo de salud mental”, resultan insuficientes ya que queda mucho por hacer como revisar desde las políticas públicas: “falta de presupuesto, recursos humanos precarizados, más dispositivos alternativos, no existe un plan provincial de salud mental, carecemos de políticas del área con perspectiva de género e intercultural, falta reforzar políticas para niñas, niños y adolescentes, y para consumos problemáticos de sustancias, que si bien hay experiencias con muy buenos resultados, son casos aislados que no están incluídos en una Plan provincial”.

Otros aspectos a resolver surgen de la tarea integradora con otros organismos estatales que, como tales, debieran garantizar ciertos derechos, también a las personas con padecimientos mentales. “A pesar de tener órganos de revisión y la tarea de trabajadoras y trabajadores con mucho compromiso en el entendimiento de que estas personas son sujetos de derecho, tenemos serios problemas con el trabajo integrador con sectores como Desarrollo Social, Viviendas, Educación, Formación Laboral; aquí todavía hay mucho por hacer”, lamenta la psiquiatra.  

Convocatoria a la comunidad

“En 1995, la Federación Mundial para la Salud Mental y la Organización Mundial de la Salud instituyeron el  10 de octubre como Día de la Salud Mental, con el propósito de contribuir a la toma de conciencia acerca de los problemas de salud mental y a erradicar los mitos y estigmas en torno a este tema”, según detalla el comunicado convocante.

Si bien durante todo el mes de desarrollarán diferentes actividades en la provincia y sobre todo en Resistencia, tales como obras de teatro y otras propuestas que plantean la necesidad de una integración armoniosa y sustentable de las personas con padecimientos mentales y la comunidad en general, “en nuestro país hace seis años se realiza una marcha para visibilizar y tomar la voz en las calles por la situación de la salud mental y las políticas estatales. Este año la marcha lleva el lema “Contra los muros y el abandono, puentes hacia la comunidad” denunciando el desmantelamiento y desabastecimiento de recursos en el área de salud y salud mental. El Chaco se hace eco del reclamo y se suma a la convocatoria nacional desde la Red Entre Líneas y trabajadores, usuarios, familiares y amigos de la salud mental autoconvocados para salir a las calles el 18 de octubre. Se concentrarán en la Plaza 25 de Mayo (en la zona de la Pérgola) a las 9 horas, donde se realizarán actividades artísticas, lectura de un documento y se finalizará con una marcha alrededor de la plaza. 

Es importante mencionar que estamos a sólo unos meses de cumplir el plazo establecido por la Ley Nacional de Salud Mental para la sustitución definitiva de los monovalentes (manicomios o lugares de tratamientos por el consumo de sustancias) por dispositivos alternativos que garanticen la inclusión comunitaria y social de las personas con padecimiento mental.

El país está atravesando una situación gravísima, representada por el Indec con cifras que indican que el 52,6 % de niños son pobres y el 13,1 % son indigentes, y en el Gran Resistencia el 46,9% de la población es pobre y tiene el mayor porcentaje de indigencia del país, situación que indefectiblemente se traduce en problemas de salud y sufrimiento psíquico, entre otros. La estructura social estalla y sin garantía de derechos por parte del Estado no hay salud mental. Además de la marcha se están llevando a cabo distintas actividades a lo largo del mes y en diferentes puntos de la provincia con el mismo propósito. Por eso se invita a toda la comunidad a participar y tomar la voz de los silenciados y excluidos para reclamar por sus derechos”, concluye el comunicado que alienta a comprometernos con el cumpliemiento de los derechos de las personas con padecimientos mentales.